- NOME E APELIDOS: .....................................
..................................................................
- IDADE: ........................................................................
- TELÉFONOS DE CONTACTO:
.....................................................................
- ¿Pacede algún tipo de enfermidade ou alexia? .............
- ¿Cal/ es? .......................................................
.........................................................................
- ¿Segue algún tratamento farmacolóxico? ........
- ¿Cal/ es? ...........................................................
...........................................................................
Outros datos de interese.................................